TDAH em adultos

TDAH em Adultos (Déficit de Atenção)

Ana Beatriz Barbosa

TDAH em adultos

90% dos médicos desconhecem o diagnóstico de TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção em Adultos), segundo Luiz Augusto Rhode (psiquiatra do Rio Grande do Sul) que defendeu tese de doutorado sobre o assunto (www.abpgrasil.org.br); que dirá em adultos.

Na mídia surgem quase diariamente reportagens sobre a “droga da obediência” (metilfenidato) e outras reportagens sem nenhum embasamento científico.

Escala para auto-avaliação de tdah em Adultos: Baixe AQUI

fonte: http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:oMpV2TylljYJ:www.hcp.med.harvard.edu/ncs/ftpdir/adhd/6Q-Port-Brazil.pdf+escala+tdah+em+adultos&hl=pt-BR&gl=br&pid=bl&srcid=ADGEEShkZJRfvlq_dg07dRwRqzVnPZvYfke4kYS9nsNH6FfFJa7fsGv_UFGdju0Y__rk60MZBdSDNSKJFQ2LprOY4UnT2Bfp95Wz8wIwqJPUaC_ZQ8TZQiT5u7QtyaSeHlbIrxiRhtU-&sig=AHIEtbTPdh2_9lSq9RPZvXOPCdhR9xqJEA

Escala de Auto-Avaliação para Diagnóstico do Transtorno de

Déficit de Atenção/Hiperatividade em Adultos –  Versão 1.1 (ASRS-V1.1)

Déficit de Atenção em Adultos

Escala ASRS para Avaliação de TDAH em Adultos

A

Avaliação transcultural da escala para TDAH em adultos, Paulo Mattos e cols. em Revista de Psiquiatria Clínica

fonte: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol33/n4/188.html

Entrevista à revista veja com a Psiquiatra Ana Beatriz Barbosa Silva


http://veja.abril.com.br/300909/eu-achava-burra-p-019.shtml

TDAH – Ana Beatriz – parte 1
http://www.youtube.com/watch?v=MJoyogj5huY

Parte 2 – TDAH

http://www.youtube.com/watch?v=mQMfWz9mX1I

Historicamente, tem se pensado a hiperatividade como doença da infância resultante da dificuldade de controle de impulsos que diminuiria na adolescência. Apenas nas últimas décadas, adultos com TDAH têm sido identificados e tratados com sucesso.

O acompanhamento longitudinal mostrou que 40 a 60% das crianças com TDAH (ADHD em inglês) persistem com sintomas na idade adulta. Estudos genéticos, estudos de neuroimagem e estudos com avaliações neurocognitivas e farmacológica têm

mostrado  adultos com os mesmos sintomas de crianças com tdah.

O interesse da população e o acesso à informação na última década levou à larga aceitação da necessidade de diagnóstico e tratamento em adultos com déficit de atenção.

EPIDEMIOLOGIA

Entre adultos a prevalência de TDAH é de aproximadamente 4% da população (a esquizofrenia, por exemplo, acomete apenas 1% da população). Geralmente é diagnosticada por auto-relato do paciente, com informações escolares e informações de outros observadores. Assim, é mais difícil de se fazer o diagnóstico em adultos.

ETIOLOGIA

Doença de transmissão hereditária, demonstrado por estudo em gêmeos e famílias com o transtorno. Estudos de neuroimagem demonstram alteração na PET (Tomografia por emissão de pósitrons) – alteração no metabolismo da glicose no córtex pré-frontal, que tem ação inibitória.

Estudos com Tomografia por emissão de fóton único (SPECT) têm mostrado um aumento na densidade do transportador de dopamina no corpo estriado, que sugere a eficácia do metilfenidato (ritalina) capaz de bloquear a ação do transportador de dopamina.

Fatores associados com o surgimento precoce de hiperatividade incluem prematuridade, uso de tabaco durante a gravidez . Fatores protetores não são conhecidos até hoje.

DIAGNÓSTICO E ACHADOS CLINICOS

Os principais sintomas são desatenção e impulsividade. Paul Wender iniciou o acompanhamento de critérios para adultos na universidadee de Utah em 1970.

1)      História de TDAH na infância (confirmados por entrevista com os pais e por relato do próprio paciente)

2)      Déficit de Atenção e Impulsividade e pelo menos 3 outros dos sintomas abaixo:

a.       Baixa capacidade de concentração (dificuldade de organizar e completar tarefas, incapacidade de se concentrar, aumento da distratibilidade e decisões tomadas por impulso sem pensar nas consquências).

b.      Hipercinesia (agitação psicomotora)

c.       Labilidade emocional

d.      Irritabilidade e temperamento forte

e.      Baixa tolerância à frustração

f.        Desorganização

g.       Impulsividade

3)      Critérios de exclusão: diagnóstico feito na ausência de depressão grave, psicose ou transtorno de personalidade grave

Além de história pregressa de TDAH, há prejuízo funcional na idade adulta, além dos sintomas acima citados.

Muitos pacientes com este problema apresentam uma depressão secundária associada com baixa estima relatada ao seu prejuízo funcional, uma vez que a  hiperatividade afeta tanto a vida social quanto a ocupacional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Problema de longa duração e não um surto ou episódio, como num surto maníaco do transtorno bipolar – o diagnóstico de transtorno bipolar tipo II (onde há apenas hipomania) ou mesmo ciclotimia é importante de ser realizado, além de bastante controverso.

Relatos breves de episódios curtos de mania ou hipomania com ou sem períodos de depressão são mais sugestivos de transtorno bipolar do humor do que TDAH.

Pode haver as duas patologias juntas (co-morbidades) entre Tdah e transtorno bipolar.

Adultos com história de problemas escolares crônicos relacionados a dificuldade em prestar atenção, agitação psicomotora e comportamento impulsivo são geralmente diagnosticados como hiperativos, mesmo que um episódio de humor ocorra mais tardiamente na vida.

Transtornos de Ansiedade podem coexistir com TDAH e são mais fáceis de distinguir da hipomania.

CURSO E PROGNÓSTICO

A prevalência de TDAH reduz com a idade, embora pelo menos metade das crianças e adolescentes com TDAH tenham o transtorno na idade adulta. Altas taxas de dificuldades de aprendizagem, transtornos de ansiedade, trasntornos de humor e abuso de substâncias, em relação à população normal.

TRATAMENTO

Similar ao de crianças, com metilfenidato ou outros estimulantes (ver TDAH na infância) – Estimulantes reduzem a impulsividade e melhoram o humor. O tratamento medicamentoso pode ser necessário para o resto da vida. Os psiquiatras devem usar padrões para avaliar a resposta à medicação e a aceitação do paciente.

CID 10 – Classificação Internacional de Doenças 10ª Edição

1)      DESATENÇÃO – Pelo menos 6 dos critérios abaixo por 6 meses levando a mal-adaptação funcional

a.       Falha freqüente em prestar atenção a detalhes levando a erros no trabalho ou escola

b.      Falha freqüente em sustentar a atenção em testes ou atividades

c.       Frequentemente parecem não escutar o que os outros dizem

d.      Frequentemente falham em seguir instruções para terminar trabalhos escolares, trabalhos em grupo ou regras nos locais do trabalho pelo comportamento desafiador ou falha em entender as instruções

e.      Frequente prejuízo na organização de tarefas e atividades

f.        Perda freqüente de objetos importantes para a realização de tarefas (lápis, livros, brinquedos)

g.       Distraem-se facilmente com estímulos externos

h.      Esquecimento de compromissos do dia a dia

2)      HIPERCINESIA – Pelo menos um dos 3 sintomas por 6 meses em um grau que cause prejuízo

a.       Movimento de mãos e pés incessantes ou não ficar quieto na cadeira

b.      Levantar-se da carteira escolar em situações inadequadas

c.       Correr excessivamente ou escalar excessivamente em situações inapropriadas

d.      Geralmente muito barulhentos nas brincadeiras ou com dificuldade de ficar quieto em atividades que demandam atenção

e.      Padrão de atividade psicomotora excessiva que não é modificado pelo contexto social ou demanda

3)      IMPULSIVIDADE – um dos sintomas abaixo por 6 meses

a.       Responde às perguntas antes delas serem terminadas pelo professor

b.      Não conseguem permanecer em filas ou aguardar sua vez em atividades em grupo

c.       Frequentemente interrompem a fala ou atividade de outros

d.      Frequentemente falam excessivamente sem resposta adequada às regras sociais

4)      Início, geralmente antes dos 7 anos de idade

5)      Persistência dos sintomas em pelo menos dois locais (desatenção e/ou hiperatividade presentes em casa e na escola ou ambos na escola e outro lugar onde a criança é observada

6)      Os sintomas listados de 1 a 3 causam prejuízo social, acadêmico ou ocupacional clinicamente significativo

7)      O transtorno não preenche critérios para transtornos invasivos do desenvolvimento (como autismo), episódio maníaco do transtorno bipolar, episódio depressivo ou transtorno de ansiedade.

Bibliografia: Kaplan & Sadock 2007 – 10a Editition

O texto abaixo tem como fonte a

aula ministrada no Programa de Educação Continuada da Associação Brasileira de Psiquiatria (PEC-ABP) no site http://www.pec-abp.org.br/

Professor: Dr. Paulo Mattos Professor Associado da UFRJ
Mestre e Doutor em Psiquiatria
Pós-Doutor em Bioquímica
Membro do Comitê Editorial do Jornal Brasileiro de Psiquiatria, da Revista de Psiquiatria Clínica e do Journal of Attention Disorders.


INTRODUÇÃO

Apenas em 1980 a forma adulta do Transtorno do Déficit de Ateção  Hiperatividade (TDAH) foi reconhecida como doença pela DSM-III, pela Associação Americana de Psiquiatria, como um “tipo residual”, persistindo no capítulo de transtornos da infância.

Antigamente chamado de hiperatividad, percebeu-se que este sintoma s e reduz bastante (agitação psicomotora, hipercinesia ou hiperatividade) na idade adulta, por isso a dificuldade diagnóstica. Geralmente o diagnóstico  em adultos é feito por um psiquiatra.

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

·         90 a 100 % da população apresentam sintomas de TDAH

·         30 a 50% preenchem critérios clínicos para a síndrome TDAH

·         5 a 15% da população apresenta Comprometimento ou Impacto na vida social

·         Diagnóstico dimensional

·         Pior funcionamento na vida diária

·         60 a 70% das crianças com TDAH persistem com a doença na vida adulta

·         Hiperatividade (hipercinesia) reduz-se bastante na vida adulta

·         A Doença não piora com a idade (a desatenção persiste, mas aumentam as demandas da vida e aumentam as comorbidades)


PERSISTÊNCIA NO ADULTO (Kesler et al, 2005)


·         Fatores Preditores

o        Gravidade do TDAH na infância (abrangência dos sintomas e impacto no funcionamento)

o        História de tratamento para TDAH na infância

·         Fatores Não Preditores

o        Características Sócio-demográficas

o        Adversidades na infância

o        Comorbidades

ESCALA ASRS- Adult Sintom Report Scale  :

  • Útil para identificar sintomas primários de TDAH
  • Permite definir o perfil dos sintomas (desatnção/hiperatividade)
  • NÃO substitui diagnóstico clínico porque:        os sintomas podem ser causados por ansiedade, depressão ou TR. Bipolar
  • Os sintomas são comuns na população geral
  • O paciente deve entender perfeitamente os itens da escala
  • Sintomas deve ter se iniciado na infância
  • A doença persiste em vários contextos (trabalho, casa, faculdade)
  • Outros critérios diagnósticos além dos sintomas

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS


  • Elevado número dos sintomas de (Desatenção, Hipercinesia e Impulsividade) na população em geral
  • Início precoce
  • Universalidade (ocorre em vários ambientes)
  • Comprometimento significativo no funcionamento social
  • Sem outras causas

1.     Os sintomas são consistentes com o diagnóstico de TDAH?

2.     Os sintomas são explicados por Tr. Ansiedade, Distimia ou Depressão?

3.     TDAH se iniciou na infância? (importante colher informações com pais)

4.     Comprometimento funcional (Trabalho e em casa)?

5.     É muito comum os clientes exagerarem seus relatos de sintomas

6.     TDAH em remissão parcial?

7.     O Diagnóstico é clínico – não existem exames complementares.


EXAMES UTILIZADOS EM PESQUISA (NÃO SÃO DIAGNÓSTICOS)


1)   Eletroencefalograma – se houver convulsão/epilpsia

2)   Potenciais Evocados

3)   PAC (Processamento Auditivo Central)

4)   Ressonância Magnética ou SPECT

5)   Avaliação Neuropsicológica (importante para detectar transtornos de aprendizagem ou déficits cognitivos, que pioram o prognóstico).

SINTOMAS SEMELHANTES


Transtornos Mentais Doenças Médicas
Tr. Humor Apnéia do Sono
Tr. Ansidade Medicamentos (benzodiazepínicos, anticonvulsivantes e antidepressivos)
Tr. Aprndizado Epilepsia
Tr. Invasivos do Desenvolv. Déficits Visuais e Auditivos
Psicose
Reações de ajustamento
Uso de Substâncias Psicoativas (drogas)

A maioria dos clientes que parecem ter TDAH, têm sintomas de início mais tardio, com curso episódico ( e não crônico). 70% dos portadores de TDAH têm comorbidades

Diagnóstico Diferencial


TDAH TR. BIPOLAR DO HUMOR
Início mais precoce Início mais tardio
Curso Crônico Episódico (criança fica diferente do Estado Normal)
Humor varia 4 a 5 vezes ao dia Humor varia 2 a 3 vezes por semana (tempestades afetivas)
Sem desinibição sexual Desinibição Sexual
Efeito importante do Metilfenidato Grandiosidade
História familiar de TDAH Efeito de estabilizadores do humor  Antipsicóticos
História familiar de Tr. Bipolar
Redução da Necessidade de sono
Oscilação Brusca do Humor

MODELOS NEUROBIOLÓGICOS PARA TDAH


A)  Disfunção da função executiva por controle inibitório deficiente. As funções executivas são responsáveis por

a.   Auto-controle (fundamental quando não há mais os pais para cobrarem da criança) – pacientes têm descontrole dos impulsos

b.   Maximizar os resultados,

c.   Planejamento de atividades  tarefas (pacientes têm desorganização)

d.   Motivação

e.   Iniciativa

f.    Inibição de estímulos internos e externos irrelevantes à função (foco)


B)  Sinalização deficitária das recompensas tardias


DESFECHO DO TDAH NA VIDA ADULTA

  • Transtorno de Conduta é preditor do abuso de substâncias (álcool e drogas) e é uma comorbidade comum em crianças, mais problemas familiares  e pior desempenho acadêmico
  • Fator de Risco para  desnvolvimento de personalidade Anti-social

CONSEQUÊNCIAS NA VIDA ADULTA


  • Baixa escolaridade
  • Abuso de álcool/drogas
  • Baixas estima, redução das habilidades sociais, número maior de tentativas de auto-extreminio,
  • Maior isolamento Social
  • Maior número de comorbidades psiquiátricas
  • Acidentes de trânsito em maior número e mais graves
  • Maior criminalidade se há tr. Personalidade Anti Social (F60. – Cid10)
  • Transtorno de Aprendizagem comorbido leva a um maior risco de delinqüência, baixa-estima e pior desempenho acadêmico
  • 15% apresentam Transtorno de Leitura (Dislexia)
  • Desempenho menor do que a média da população

FATORES PROTETORES

  • Inteligência normal ou superior
  • Maiores habilidades sociais
  • Ausência de Transtorno de Aprendizagm e Dislexia
  • Sem Transtorno de Contuta ou de ajustamento inicial
  • Sem pais com comportamnto criminoso ou com Transtorno  Mental

COMORBIDADES


  • 37% -Abuso de substâncias
  • 35% – Transtorno de Ansiedade
  • 28% – Depressão Maior
  • 25% – Tr. Pers. Anti-social
  • 22% – Tr. Bipolar do Humor


O uso de psicoestimulantes, metilfenidato reduz os sintomas e logo o abuso de álcool e drogas, ao contrário do consenso geral.


USO DE SUBSTÂNCIAS (DROGAS)


  • Início mais precoce (DAH)
  • Menor tempo para dependência
  • Maior quantidade de abusadors
  • Mais grave e Curaçao
  • Maior tempo até Abandono
  • Maiores chances de recaída

TRATAMENTO

  • Diagnóstico e Comorbidades
  • Educação sobre o tratamento
  • Há evidências de eficácia de terapia cognitivo comportamental
  • Medicação
  • Estímulo, suporte  treinamento das habilidades cognitivas
  • Informação: ABDA (Associação Brasilira do Déficit de Atenção)- http://www.tdah.org.br/
  • Medicamentos: primeira escolha é o metilfenidato; segunda escolha: antidepressivos ou inibidores da rcaptação de Norepinefrina (Atomoxetina).
  • Titular a dos máxima tolerável
  • 0,8 a 1,0 mg/kg de pso (eficácia s melhora nas doses)
  • ·        O Metilfenidato é o psicofarmaco que tem mais eficácia dentre todos os psicofármacos utilizados para qualquer transtorno mental


·         Efeitos colaterais do Metilfenidato: Epigastralgia (queimação no estômago), Insônia, irritablilidade; se houver glaucoma, hipertensão arterial ou arritmia, deve-se avaliar com o especialista o risco/benefício


Estudos Comparativos (Meta- Análise) dos tratamentos
TDAH – total Hiperatividade/

Impulsividade

Desatenção
Atomoxetina 0,72 0,75 0,76
Bupropiona 0,32 - -
Anfetaminas 0,92 0,95 -
Metilfenidato 0,49 0,51 0,52
Pemoline - 0,89 0,90
Tricíclicos 0,73 - -


METILFENIDATO – bloqueio dopaminérgico – como o uso é via oral, não “dá barato”, ou seja, não há risco de abuso. Ocorre o uso inadequado (estudantes de concursos e competições).

Os tratamentos que se mostram efetivos são o uso de medicamentos e terapia cognitivo-comportamental (Birmaher, 2009).

As medicações atualmente utilizadas para tratar TDAH incluem ESTIMULANTES Aderral (conjunto de anfetaminas ainda não disponível no Brasil), Ritalina (Metilfenidato) e Concerta, assim como NÃO ESTIMULANTES: antidepressivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, etc), Bupropiona (Wellbutrin), Atomoxetina (Strattera – ainda não disponível no Brasil), Atensina (clonidina).

ESTIMULANTES PARA TDAH

Os estimulantes foram os mais estudados, sendo muito efetivos e bem tolerados pelos jovens. 80% doas crianças com TDAH respondem aos estimulantes (Kutchen, 1997).

O uso de estimulantes em crianças com transtorno bipolar é controverso – deve-se primeiro estabilizar o humor das crianças, para só depois introduzir o psicoestimulante

A dose e a forma do estimulante depende da resposta clínica da criança ao tratamento e da presença de efeitos colaterais.

Os estimulantes de ação curta duram de 2 a 4 horas, por isso, são utilizados três vezes ao dia (Ritalina). Os de ação prolongada podem durar até 8 horas (estes comprimidos não podem ser mordidos). Ritalina LA e Concerta. Estimulantes mistos podem durar 12 horas  e utilizados apenas uma vez ao dia pela manha.

Algumas crianças podem precisar de doses mais baixas ou mais altas.

Estimulantes de Liberação Imediata

Nome da substancia   Nome comercial   Duraçao (horas) Apresentaçao     Dose diária total

Metilfenidato           Ritalina                2 a 4                 10mg                 5     a 60mg

Mistura de                Adderal*              4 a 6                  5, 7, 15,30mg    5 a 50mg

anfetaminas

Estimulantes de Liberação Lenta

Metilfanidato          Ritalina LA            4 a 8h                20mg            20 a 60mg

Dextroanfetamina (adesivo Mety*       6 a 8h                ainda não disponível

Patch)

Pemolina                 Cylert*                   8 a 12h             1875,37,5mg     37,5 a 112,5mg

Estimulantes mistos de liberaçao imediata e lenta

Metilfenidato            Ritalina-CD               8 a 12 h         10, 20 e 30mg      20 a 60mg

(a cápsula pode ser aberta e adicionada

à comida)

Metilfenidato             Ritalina AP (LA)         8 a 12h     20, 30 e 40mg        20 a 60 mg

Metilfenidato           Concerta                 8 a 12h  18, 27, 36 e 54mg   18 a 72mg

Mistura de anf.          Adderall XR*              8 a 12 h     caps de 5, 10,15     5 a 50mg

20 e 30mg -pode ser aberta e

adicionada à comida

OBS: * Não disponíveis no Brasil


Precauções ao usar estimulantes em TDAH:

  • Devem ser evitados durante a gravidez, principalmente nos 3 meses de gestaão e em crianças que tiveram reaçoes alérigicas a essas substâncias. A pemolina (CYLert) não deve ser usada em pacientes com doença hepática.
  • Devem ser usados com cautela em crianças com problemas cardíacos, tireoidianos e convulsivos. Podem agravar a ansiedade e transtornos bipolares , além de psicoses e tiques (estudos mostram, porem que podem ser usados se mrisco a ciranças com ansiedade e tiques)
  • Cautela ao usar outros medicamentos ao paciente usando estimulante – pergunte a seu médico das possiveis interações dos medicamentos com estimulantes. Por exemplo, anticonvulsivantes, antidepressivos triciclicos, inimbidores da MAo e Varfarina, além de xaropes vendidos para gripe livremente que contém pesudoefedrina (estimulante e anti-alérgicos que podem provocar aumento da irritabilidade e dos problemas de comportamento.
  • Os comprimidos de ação prolongada e mistos não podem ser mastigados ou partidos ao meio (as cápsulas é que são responsáveis pela liberação lenta).

Efeitos colaterais mais comuns

  • Geralente os efeitos colaterais são breves (pela curta duração dos medicamentos).
  • Os efeitos colaterais mais comuns são redução do apetite, perda de peso e dificuldade para dormir QUANDO o medicamento é tomando à noite ou próximo à hora de dormir. – Paradoxalmente, algumas crianças podem ficar muito hiperativas e precisar de uma dose à noite para se aquietarem para dormir (!)
  • De acordo com a dose e rapidez de seu aumento, os estimulantes podem causar dores de barriga, irritabilidade ou mau-humor, levar a criança a roer unhas, provocar tristeza, energia ou excitabilidade exceiva, dor de cabeça, boca seca e um pequeno aumento na frequencia cardiaca e pressao arterial.
  • Algumas crianças podem ser alérgicas à medicação (qualquer medicação, aliás), desenvolvendo erupção cutânea e coceira.

Manejo de Efeitos Colaterais:

  • Dificuldade para dormir: tente dar a medicaçao mais cedo. Se a medicação for de ação prolongada, cogite mudar para uma de ação mais curta. Podem se suspender doses da tarde ou noite. Estabeleça rotinas regulares para a hora de dormir. Evite atividades estimulantes antes de dormir (cafeína). Pode-se acrescentar uma medicação para melhorar o sono.
  • Rebote ou piora dos sintomas no final do dia – quando a medicação começa a perder o efeito. Pode requerer o uso de açao prolongada, de acordo com oreintação medica.
  • Contrações musculares (fasciculações) e Tiques – São efeitos raros em pacientes sem histórias de tiques ou sindrome de Gilles de La Tourrette (Tiques múltiplos corporais e vocais) na família.
  • Crescimento: há controvérsia sobre a lentificação do crescimento provocado nas criançs pelos estimulantes. O efeito parece ser minimo. Geralmente diminuem o apetite e causam perda de peso durante os primeiros 6 a 9 meses de tratamento. Crianças que não estajeam ganhando peso, talvez sofram uma lentificação no cresicimento . Reduzir a dose da medicação nas férias e finais de semana pode ajudar.
  • Aumento da Freqûencia Cardíaca e da pressão arterial – estimulantes podem aumentar minimamente a pressão arterial e a frequencia cardiaca; estes efeitos, geralmente, não tem significado clínico. Se seu filho já tem problemas de pressão arterial ou cardiopatia, consulte seu cardiologista. Podem causar “batedeira”, chamado pelos médicos de palpitação= sentir o coração batendo (as pessoas normalmente não percebem o batimento do coração).
  • Abuso: os de ação curta podem causar um estado transitório de euforia (um “barato” em adolescentes e adutlots e odem ser usados abusivamente para fins recreativos.
  • Problemas Hepáticos: Raramente, a pemolina (Cylert) foi associada a insuficiência hepática e hoje raramente é usada para tratar TDAH.

Exames Laboratoriais

  • Pacientes com histórico de doença cardíaca devem fazer um avaliação cardiológica com eletrocardiograma
  • Pacientes com histórico de crise convulsiva deve fazer uma avaliação neurológica com eletroencefalograma

Atomoxetina (Strattera): Exames Laboratoriais e outras avaliaçoes – o peso a altura e a pressão arterial devem ser monitorados, além de se fazer um Eletrocardiograma antes do uso da medicaçaõ.

CLONIDINA – (Atensina). e Guanfacina (Tenex) medicamento utilizado para tratar hipertensão arterial, extremamente útil no manejo de impulsividade e agrevssividade em crianças com TDAH ou transtornos de comportametno, tique e Tourette.

Apresentação de clonidina: comprimdos de 0,1 0,2 e 0,3 mg -Dosagem de 0,05 a 1,2 mg diárias em 2 a 3 tomadas diárias.

Clonidina Transdérmica (CATAPRES-TTS) – emplastros; 0,1, 0,2 e 0,3mg por dia – comprmidos de 10 e 20mg.

Guanfacina (Tenex) – comprimdos de 1 e 2mg – dose: 1 a 2mg diárias em uma 2 vezes ao dia.

Precauções:

  • não devem ser utilizados em pacientes com baixa pressão arterial, problemas no ritmo cardíaco ou reação alérgica a estas medicações. Não deve ser utilizados por grávidas ou lactantes
  • uso com cautela com crianças cardiopatas ou com problemas de circulação (Síndrome dde Reynaud).
  • São utilizadas, às vezes, junto Ritalina
  • A ingestão concomitante de álcool pode porvocar sedação importante
  • Não devem ser interrompidas rapidamente (podem prfocar abstinência: ansiedade, inquietação, suor, náusea, vômito, dor abdominal, cefaléia e aumento da pressão arterial).

Efeitos Colaterais comuns (Atensina e Guanfacina)

  • náusea, azia, constipaão, boca seca, olhos secos, fadiga, sedaçaõ, tontura, cdefaléia, bradicardia e hipotensao, alteração da libido
  • se houver tonturas ou desmaios: fadiga, tontura e desmaios, verifique a pressão arterial
  • Medir a pressão arterial  e o pulso do paciente; Deve-se pedir uma avaliação cardiológica com eletrocardiograma antes do inicio do tratametno.

Antidepressivos Tricíclicos

  • São úteis para depressão em adultos, porém pouco eficazes para o tratamento de depressão em jovens.
  • úteis no tratamento de TDAH e enurese (urinar na cama), na enxaqueca e dores.
  • para tratar enurese, deve-se utilizar dose baixa ao deitar
  • doses para tratar tdah são de 25 a 200mg de triciclicos uma ou duas vezes ao dia

Precauções:

  • não usar em cardiopatas ou pacientes com problemas de arritmia cardíaca
  • precaução auo uso em pacientes eplépiitcos, hepatopapasas e com problemas de tireóide
  • comportamento suicida: observar proximamente (overdose pode ser fatal)
  • Podem causar sonolência, com uso de álcool podem causar sedaçaõ excessiva, não podem ser administrados junto com IMAOS.
  • não reduzir abruptamente (pode causar abstinênica _ ansiedade, inquietaçao, suor, náusea, võmito, dor de estomago, dor de cabeça e aumento da pressão arterial após 20h sem a medicaçao).
  • amitriptilina e clomipramina são mais sedativos, podem causar mais boca seca, constipação e dificuldaes urináris
  • Efeitos colaterais mais comuns:
  • náusea, azia, taquicardia, constipação, difiuldades para urina,r boca seca, maior apetite, problemas com a visão para perto, fadiga, sedaçaõ, tonrtura, cefaléia, confsaão e raramente convulsões.
  • É importante fazer uma avaliação cardiológica com eletrocardiograma em pacientes com histórico de cardiopatia.

Extraído do Composite International Diagnostic Interview (CIDI)  da Organização Mundial da Saúde © Organização Mundial da Saúde

f


Alguns médicos psiquiatras, inclusive, acreditam que o TDAH seja uma invenção da indústria farmacêutica para vender Psicoestimulantes, apesar de este ser o transtorno mental com maior evidência científica de existência (estatisticamente comprovada) pelo dr. Luiz Augusto Rhode, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Sabe-se que o TDAH acomente 5% das crianças no mundo, ou seja, uma em cada sala de aula. Em meninos, predomina o tipo Hipercinético, ou  seja aquele menino que não pára quieto, é desatento e impulsivo. Nas meninas, predomina o tipo Desatento, ou seja aquela garota que fica “voando” dentro da sala de aula, desatenta, cujo rendimento escolar vai só caindo – diagnóstico feito geralmente após 5 anos de idade em crianças com inteligência e desenvolvimento normal.

Destes 5% da população, 2,5% persistem na idade adulta – o restante melhora expontâneamente, com ou sem tratamento – os adulto aprendem a lidar com suas deficiências, na maioria das vezes.

Nas crianças, o diagnóstico se baseia em três eixos e não são necessários exames caros (Avaliação Neuropsicológica, Ressonância Magnética, Tomografia E eletroencefalograma) – estes são exames complementares para diagnóstico diferencial: O diagnóstico é clínico, ou seja feito pela entrevista médica (geralmente psiquiatra ou neurologista).

Os eixos diagnósticos são: Desatenção, Hipercinesia e Impulsividade. As manifestações mais comuns são: inquietação motora, dificuldade de atenção nas aulas e na realização das tarefas escolares, além das falhas no controle dos impulsos.

Nos adultos há predomínio de sintomas cognitivos em contraposição ao quadro predominantemente motor e comportamental na infância.

Entre os adultos ficam mais evidentes as imperfeições das chamadas funções executivas, entendendo-se por esse conceito um conjunto complexo de funções de planejamento, organização e execução de tarefas visando a uma meta mais adequada no futuro de preferência a uma resposta imediata, com ganhos menores no presente.

No adulto é um quadro menos evidente, onde é fundamental o DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Transtornos do humor e transtornos ansiosos (muito mais comuns – acometem até 20% dos adultos) provocam prejuízo importante na memória e comorbidades (outros transtornos mentais) que aparecem associados ao TDAH com uma freqüência muito maior que entre as crianças.

Além disso, frequentemente o adulto não se lembra de ter tido déficit de atenção na infância (fundamental ao diagnóstico, pois a doença se inicia na infãncia).


Uma criança com TDAH pode apresentar várias dificuldades no relacionamento com as outras pessoas e comprometimentos da dinâmica psíquica (como depressão, ansiedade e outros).

Críticas freqüentes, punições repetidas, além evidentemente da escassez de elogios, passam a fazer parte do repertório de experiências da criança e adolescente que certamente ficarão internalizadas na pessoa adulta e que nortearão a imagem que ela fará de si mesma.

A criança é taxada pelos colegas e pelos pais como “burra”, preguiçosa, lenta”, quando, na verdade, não consegue render e se focar no que estuda – o que seria resolvido com um tratamento adequado e, principalmente INFORMAÇÃO.

As comorbidades são muito freqüentes


Psiquiatras especializados no TDAH costumam ter a experiência de rever um antigo cliente e se darem conta que no tratamento anterior não identificaram o transtorno e trataram apenas a condição comórbida.

Timothy Wilens, psiquiatra especialista da Universidade de Harvard, nos EUA, estima que de cada dez adultos atendidos em ambulatório de saúde mental quatro apresentam o TDAH associado a um ou mais transtornos psiquiátricos.

Muitas vezes o paciente procura o tratamento por causa do problema comórbido e não por causa do TDAH.

Quando o motivo da consulta são os sintomas do TDAH trata-se de casos com menor grau de comprometimento na vida do indivíduo. Geralmente são indivíduos que fizeram seu autodiagnóstico ou somente foram diagnosticados na vida adulta.

Portadores de TDAH que tiveram seu diagnóstico ainda na infância geralmente apresentam mais comorbidade e maior comprometimento em sua vida.

fonte do questionário abaixo:

http://www.tdah.org.br/diag02.php

O questionário abaixo é denominado ASRS-18 e foi desenvolvido por pesquisadores em colaboração com a Organização Mundial de Saúde. Esta é a versão validada no Brasil.

A referência é: Mattos P, Segenreich D, Saboya E, Louzã M, Dias G, Romano M. Adaptação Transcultural para o Português da Escala Adult Self-Report Scale (ASRS-18, versão1.1) para avaliação de sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) em adultos. Revista Brasileira de Psiquiatria (in press).

IMPORTANTE: Lembre-se que o diagnóstico definitivo só pode ser fornecido por um profissional.

Por favor, responda as perguntas abaixo se avaliando de acordo com os critérios do lado direito da página. Após responder cada uma das perguntas, circule o número que corresponde a como você se sentiu e se comportou nos últimos seis meses.

1. Com que freqüência você comete erros por falta de atenção quando tem de trabalhar num projeto chato ou difícil?
2. Com que freqüência você tem dificuldade para manter a atenção quando está fazendo um trabalho chato ou repetitivo?
3. Com que freqüência você tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando elas estão falando diretamente com você?
4. Com que freqüência você deixa um projeto pela metade depois de já ter feito as partes mais difíceis?
5. Com que freqüência você tem dificuldade para fazer um trabalho que exige organização?
6. Quando você precisa fazer algo que exige muita concentração, com que freqüência você evita ou adia o início?
7. Com que freqüência você coloca as coisas fora do lugar ou tem de dificuldade de encontrar as coisas em casa ou no trabalho?
8. Com que freqüência você se distrai com atividades ou barulho a sua volta?
9. Com que freqüência você tem dificuldade para lembrar de compromissos ou obrigações?
Parte A
1. Com que freqüência você fica se mexendo na cadeira ou balançando as mãos ou os pés quando precisa ficar sentado (a) por muito tempo?
2. Com que freqüência você se levanta da cadeira em reuniões ou em outras situações onde deveria ficar sentado (a)?
3. Com que freqüência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)?
4. Com que freqüência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem tempo livre para você?
5. Com que freqüência você se sente ativo (a) demais e necessitando fazer coisas, como se estivesse “com um motor ligado”?
6. Com que freqüência você se pega falando demais em situações sociais?
7. Quando você está conversando, com que freqüência você se pega terminando as frases das pessoas antes delas?
8. Com que freqüência você tem dificuldade para esperar nas situações onde cada um tem a sua vez?
9. Com que freqüência você interrompe os outros quando eles estão ocupados?
Parte B

Como avaliar:

Se os itens de desatenção da parte A (1 a 9) E/OU os itens de hiperatividade-impulsividade da parte B (1 a 9) têm várias respostas marcadas como FREQUENTEMENTE ou MUITO FREQUENTEMENTE existe chances de ser portador de TDAH (pelo menos 4 em cada uma das partes).
O questionário ASRS-18 é útil para avaliar apenas o primeiro dos critérios (critério A) para se fazer o diagnóstico. Existem outros critérios que também são necessários.

IMPORTANTE: Não se pode fazer o diagnóstico de TDAH apenas com os sintomas descritos na tabela! Veja abaixo os demais critérios.

CRITÉRIO A: Sintomas (vistos na tabela acima)

CRITÉRIO B: Alguns desses sintomas devem estar presentes desde precocemente (antes dos 7 ou 12 anos).

CRITÉRIO C: Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (por ex., no trabalho, na vida social, na faculdade e no relacionamento conjugal ou familiar).

CRITÉRIO D: Há problemas evidentes por conta dos sintomas.

CRITÉRIO E: Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os sintomas não podem ser atribuídos exclusivamente a ele.


Entrevista com a Dra Ana Beatriz Barbosa e Silva, psiquiatra, Portadora de TDAH


fonte: http://www.abpcomunidade.org.br/clipping/exibClipping/?clipping=10422

Clipping do dia:      28/09/2009
Data de veiculação: 30/09/2009

“Eu me achava uma burra”

Entrevista com Ana Beatriz Barbosa Silva


Veículo: Revista Veja
Seção: Entrevista (páginas amarelas)
Data: 30/09/2009
Estado: Nacional

A psiquiatra conta como sofreu com o déficit de atenção na infância e como aprendeu a conviver com o transtorno que atinge 6% da população em idade escolar

A psiquiatra carioca Ana Beatriz Barbosa Silva, 43 anos, especializou-se em traduzir para uma linguagem acessível o universo misterioso dos transtornos mentais. Seu último livro, Mentes Perigosas, apresentou as muitas faces dos psicopatas e há 44 semanas faz parte da lista dos mais vendidos de VEJA. Ela já havia feito uma primeira incursão vitoriosa. Seu Mentes Inquietas, sobre o transtorno do déficit de atenção (TDA), vendeu 200 000 cópias e está sendo relançado. Nesta entrevista, Ana Beatriz fala de sua experiência, da importância do diagnóstico precoce e afirma que, embora não tenha cura, o transtorno permite uma vida normal e criativa.

Como a senhora descobriu que tem o transtorno do déficit de atenção?

Eu já estava no 3º ano da faculdade de medicina. Tinha 19 anos. Fui a um seminário em Chicago sobre depressão. Consegui errar tudo: cheguei um dia e uma hora atrasada para a primeira aula. Como não apareci, minha inscrição foi cancelada. A atendente da faculdade viu meu desespero e disse que eu poderia me transferir para outro curso, com início naquele dia. O professor era John Ratey, papa do déficit de atenção. Ele começou a detalhar o transtorno e pensei que estivesse falando sobre mim. Chegou a ser incômodo. Quando a aula acabou, fui atrás dele conversar sobre meu comportamento desde a infância. No dia seguinte fiz um teste que revelou que eu tinha TDA em grau grave. Ele então me disse: “Sobreviver, você já sobreviveu. Sabe se virar, frequenta uma boa faculdade. Mas você mata um leão por dia”. Comecei então o tratamento.

Foi um divisor de águas. Senti-me como um míope que põe o primeiro par de óculos e percebe que o mundo é cheio de detalhes. Usei a medicação por cinco anos consecutivos. Hoje, quando escrevo um livro, volto a tomá-la no último mês. É a hora em que junto todas as informações e preciso ter mais senso crítico.

O que provoca o TDA?

A pessoa que tem o transtorno nasce com uma alteração no funcionamento do lobo frontal. Essa seção do cérebro é um maestro do comportamento humano, uma área em que se cruzam sistemas neurais ligados à razão. Entre outras ações, regula a velocidade e a quantidade de pensamentos. No TDA, esse filtro funciona com eficiência menor. O resultado é a hiperatividade mental e, consequentemente, a perda de foco, de objetividade. Quem nasce com TDA não tem problema de inteligência, mas de administrar o tempo, fixar a atenção, dar continuidade ao que inicia. O transtorno é muito mais comum do que se imaginava. Segundo a Associação de Psiquiatria Americana, 6% da população em idade escolar tem esse padrão de funcionamento mental nos Estados Unidos. No Brasil, as pesquisas apontam uma média próxima a essa.

O que provoca essa alteração do funcionamento do cérebro?

É um transtorno químico, causado pela baixa de dois neurotrasmissores: a dopamina e a noradrenalina. Essa alteração diminui a ação filtrante do lobo frontal. A genética já mostrou ter papel importante, mas fatores externos acabam interferindo na evolução do transtorno. Se não é cercada por uma organização mínima, a pessoa pode ter sérios prejuízos em sua qualidade de vida.

Como o transtorno interferiu em sua trajetória pessoal?

Sempre achei que havia algo errado comigo. Na escola, tinha horror a ditado. Meu coração disparava: sabia que precisava prestar atenção ao que a professora dizia e, simultaneamente, observar se não estava cometendo erros ao escrever. Nessas horas, eu me sentia a criança mais burra da sala. Fora do colégio, também sofria. Uma vez meu pai, que é professor, corrigiu tanto meu diário que botei fogo nas páginas depois. Vivia com as pernas roxas de tanto cair e bater nos móveis. Meu armário era uma bagunça absurda. Tenho uma irmã cinco anos mais velha, centrada, organizada. Durante muito tempo, dei a ela parte da minha mesada para que arrumasse meu armário. Todas as vezes que minha mãe reclamava comigo, eu concordava, entendia que ela tinha razão. Mas eu não sabia como tudo isso acontecia. No início da adolescência, bateu uma vontade enorme de mudar. Eu era uma criança falante e me fechei. Fiquei retraída, quietinha, para não errar. Vivia no meu quarto, lendo. Isso foi dos 12 aos 16 anos. Na infância me chamavam de pinga-fogo, porque eu não parava. Na adolescência, quando me tranquei, virei Bia Sid (de sideral). Às vezes, achava que era burra. Por outro lado, sabia que tinha conhecimento e imaginação. Acabava o dia com dor de cabeça de tanto pensar. Era uma angústia.

Mas a senhora hoje é uma psiquiatra bem-sucedida. Como conseguiu isso?

O diagnóstico foi libertador. Passei a me observar. Com a medicação, comecei a fazer mais rápido o que antes demandava muito esforço. Foquei na psiquiatria. No meu trabalho, nada me escapa hoje. Tenho um filme na cabeça sobre cada paciente. Quem tem TDA presta uma atenção acima da média naquilo que desperta seu interesse verdadeiro. É o que a gente chama de hiperfoco. Por isso, acho injusto falar de déficit de atenção. O que existe é uma atenção instável.

O menino com TDA pode sofrer na escola, mas desenhar muito bem ou tocar piano de ouvido, se essa for a sua paixão. Por isso, é fundamental que os pais descubram os talentos do filho e o estimulem a fazer aquilo de que realmente gosta. Para quem tem TDA, isso funciona como remédio.

Como sua família enfrentou o problema?

Minha mãe creditava meu comportamento a falhas do método pelo qual fui alfabetizada. Meu pai achava que era preguiça. Mas eles eram compreensivos, porque sabiam que eu não fazia nada de propósito e era honesta, sincera, assumia os erros. Voei de bicicleta no carro do vizinho e meu pai pagou o conserto sem reclamar. Quando eles buscaram um diagnóstico para meu comportamento, os médicos disseram que eu tinha uma disritmia e me passaram um remédio. Devido à sonolência que causou, parei logo de tomar essa medicação. Ainda bem.

Por natureza, as crianças costumam ser agitadas e inquietas. Quando os pais devem desconfiar que o filho sofre do transtorno?

Na infância, desatenção e impulsividade são normais. Mas, em geral, estão relacionadas a algum motivo específico: porque a criança dormiu mal, está preocupada com alguma coisa, apaixonou-se pela primeira vez. O que acontece é que uma criança com TDA tem esse comportamento de maneira constante e mais intensa. Ela já nasce com o cérebro funcionando dessa maneira e, antes dos 7 anos, é possível perceber isso. Na infância, existe uma profusão de sintomas – e não são notas baixas. O lençol não para na cama porque a criança se mexe demais durante a noite. Também pode falar dormindo. Os professores mandam recados dizendo que aquele aluno é extremamente inteligente, mas isso não se traduz nas avaliações. A criança também é excluída das brincadeiras na escola, porque tem dificuldade de esperar a vez nos jogos em grupo e manter a atenção nas tarefas. Olhar a agenda e os cadernos também ajuda muito: eles refletem a organização do pensamento e como a criança anota as observações que professores fazem durante as aulas. A condição fundamental para o diagnóstico de TDA é a hiperatividade mental. Ninguém adquire TDA ao longo da vida. Quem tem o transtorno já nasceu com esse tipo de funcionamento cerebral. É o histórico que leva ao diagnóstico preciso.

Como foi sua vida escolar?

Nunca repeti ano. Conseguia passar nas provas finais ou na recuperação. Nessa hora, meus pais assumiam uma função, digamos, mais executiva. Eles me ajudavam a me organizar, e aí eu estudava como louca. Quando existe planejamento, vai tudo bem com a pessoa que tem TDA.

O que a senhora aconselha a quem descobre que o filho tem TDA?

A primeira coisa é ver o grau de sofrimento dessa criança, o nível de desconforto. É preciso ir à escola conversar com professores, ouvir a babá. A partir daí, dar oportunidade à própria criança para que ajude no tratamento, participe. Tenho um paciente que enlouquecia a família. Depois de usar medicação por dois anos e ter uma melhora estupenda, ele disse: “Já tenho noção de como é meu cérebro funcionando da maneira que tem de ser e queria parar de tomar o remédio, tentar do meu jeitinho”. Ele ganhou uma percepção de seu comportamento. Outra coisa que os pais devem entender é que ser justo em questão educacional não é tratar os filhos todos da mesma maneira. Eles têm de ver o que cada um precisa. No caso do TDA, é fundamental dar ênfase à disciplina. Inclusive com a mesada. Como ele tende a gastar tudo de uma vez, o dinheiro tem de ser liberado aos poucos, para criar um limite e cumpri-lo. Com meus pacientes, por exemplo, costumo assinar um contrato toda vez que quero alguma coisa& Sempre funciona.

A senhora conta a seus pacientes no consultório que tem TDA?

Sim, e principalmente as crianças ficam muito aliviadas. Outro dia atendi um paciente que batia a cabeça na parede. A mãe pensou que o filho estivesse louco. E eu disse a ele: “É para tentar parar o excesso de pensamento, né? A cabeça pesa mesmo, mas não é assim que vai melhorar”. Ele ficou impressionado porque eu entendia exatamente o que ele estava sentindo. No livro, publiquei experiências minhas com nomes trocados. Como as da estudante de fonoaudiologia que achava que tinha alguma falha de caráter porque se distraía nas aulas, pegava cadernos emprestados com amigas, tirava notas boas e se achava uma fraude.

Quais são as tendências mais modernas no tratamento do transtorno?

Antes, só existia o metilfenidato (a Ritalina). Mas 15% dos pacientes não respondem bem a ele. É uma substância que surte efeito quando a desorganização e a falta de foco são os fatores que mais atrapalham a vida. Ao longo desta década, a bupropiona, substância usada no tratamento para parar de fumar, mostrou-se muito eficiente também para TDA. A atomoxetina, um tipo de antidepressivo, também passou a ser usada – principalmente nos casos em que depressão e ansiedade se manifestam junto. Costumo dizer que a melhor medicação é a eficaz com a menor dose. Mesmo no tratamento de adultos, começo com dose de criança. E avalio o tratamento complementar necessário. A terapia cognitivo-comportamental tem-se mostrado muito eficaz.

Existe prescrição exagerada de medicamentos hoje?

Sim. Não se deve prescrever remédio de TDA em um momento de desatenção ou para aumentar a concentração no ano de vestibular, por exemplo. O excesso de informação pode levar o cérebro à exaustão, e a pessoa fica sujeita a distrações, falhas de memória. Mas isso é fruto de uma sobrecarga circunstancial. Quando acaba, os sintomas desaparecem. O que acontece é que, por desinformação, alguns pais solicitam a medicação antes de uma investigação cuidadosa sobre o funcionamento mental do filho. Em quem não tem TDA, o remédio cria um efeito falso, dá apenas vigor numa situação de cansaço extremo.

TDA tem cura?

Não tem cura, mas há grandes chances de um final feliz. No momento em que você entende sua engrenagem, passa a dominá-la em vez de ser dominado por ela. Aí pode até levar vantagens. O excesso de pensamento – que causa exaustão, desorganização e esquecimento – também traz ideias. Existem ideias boas e más. O grande aliado de quem sofre de TDA é um caderninho. Em qualquer lugar, eu anoto pensamentos que já deram origem a capítulos de livros. Mesmo para ideias sem sentido, é vital ter organização. Dali pode sair algo realme nte inovador.

About these ads
Esta entrada foi publicada em Psiquiatria, Psiquiatria em Belo Horizonte, Saúde Mental, Sem categoria com as etiquetas , , , , . ligação permanente.